��ࡱ�>�� >@����=��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������q` ��_bjbjqPqP 0(::_�������4444444n$�����D� ��BBBBB$Eh�|44���444BB�Irrr�4B4Br�rr44rB6 �_z��?���.r�T_0�r)�j)r)4rH��hrTkC44\������ � � D �� � � �H\j444444���� Alabama A & M University Communicative Sciences and Disorders Clinic P.O. Box 357 Normal, Alabama 35762 Phone: (256) 372-5541 Fax: (256) 372-4055 REQUEST TO ADD LONG AND/OR SHORT TERM OBJECTIVES: TO:_________________________________________________________________________Clinical Supervisor, The following student clinician(s) _______________________________________________________________ is/are requesting to add the following long and/or short term objectives to this client�s Therapy Plan for the following reasons: ___________________________________________________________________________________________ Client: Disorder:DOB: Duration:Time: To:Scheduled Days: Est. # of Visits:Student Clinician(s):  Long Term Goal: Short Term Goal _a. Short Term Goal _b. Long Term Goal: Short Term Goal _a. Short Term Goal _b. Long Term Goal : Short Term Goal _a. Short Term Goal _b. Long Term Goal: Short Term Goal _a. Short Term Goal _b.  ___________________________________________ _____________________ Student Clinician Date ___________________________________________ _____________________ Student Clinician Date __________________________________________ _____________________ Clinical Supervisor Date Reviewed Comments:___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ =EMQi��������� ( ) L � � � ��������佹���yiyYIyhB*�hB*�5�CJOJQJaJhB*�h�/<5�CJOJQJaJhB*�h�9S5�CJOJQJaJhB*�h��5�CJOJQJaJh��CJOJQJh��h��CJOJQJh�/<h��5�CJOJQJ h(�h(�h��h�VJh�9S5�OJQJhSACJOJQJhU~�CJOJQJh(�CJOJQJh�9SCJOJQJh�9ShU~�h�9SCJOJQJERi����)      n w � � ������������������ ��$If &d P�� gd(�$d &d N�� P�� gd(� &d P�� gd��gd��gd(�$a$_��      n v w � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �           - . 3 D F I Z \ a b ����Ҹ�����������������������������������������������h�VJ5�OJQJh}-45�OJQJh�9SOJQJh�9S5�OJQJh�/<h�/<CJOJQJh�/<h(�CJOJQJh(�5�CJOJQJaJhB*�hB*�5�CJOJQJaJhB*�h�/<5�CJOJQJaJhB*�5�CJOJQJaJ5� � � � � � � �����6hkdw$$If4�\|�z�'|�@ ���������������������a�f4 ��$IfWkd$$If4� �F|z�'|� @ �� ���� ���� ���� ���a�f4� � � � � � �     ���������ZHkd]$$If�l4�0��V(���������������4� la�f4$If�x$IfBkd$$If4�0|�'|>�������������a�f4 ��$If       1 2 3 I _ ` ������������x$Ifnkd�$$If�l4�\��Vz(�@ $ � ���������������������4� la�f4$If ` a b c d e f �����Ankd�$$If�l4�\��Vz(�@ $ � ���������������������4� la�f4$IfHkda$$If�l4�0��V(���������������4� la�f4b c d f u x z � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �  " 3 5 $ p q � �  ^_�������������������������������������ĺh�~�CJOJQJh(�CJOJQJh�~�OJQJh(�OJQJh�]tOJQJh�VJ5�OJQJh�9S5�OJQJh�9SOJQJ'f y z � � � � � � � � ����������Hkde$$If�l4�0��V(���������������4� la�f4$If�x$If � � � � � � � � � � ���������$If�x$Ifnkd�$$If�l4�\��Vz(�@ $ � ���������������������4� la�f4 � � � 6 U � � � $ q � _������������gd�~�Hkdi$$If�l4�0��V(���������������4� la�f4 .:pB*���/ ��=!��"�`#��$��%����� ��u$$If!vh5�|5�� 5�@ #v|#v� #v@ :V 4� ��5�|5�� 5�@ 4�f4�$$If!vh5�|5�5��5�@ #v|#v#v�#v@ :V 4��5�|5�5��5�@ 4�f4[$$If!vh5�|5�>#v|#v>:V 4��5�|5�>4�f4q$$If�!vh5��5��#v�#v�:V �l4��5��5��/� �4�f4�$$If�!vh5��5�@ 5�$ 5�� #v�#v@ #v$ #v� :V �l4��5��5�@ 5�$ 5�� 4�f4q$$If�!vh5��5��#v�#v�:V �l4��5��5��/� �4�f4�$$If�!vh5��5�@ 5�$ 5�� #v�#v@ #v$ #v� :V �l4��5��5�@ 5�$ 5�� 4�f4q$$If�!vh5��5��#v�#v�:V �l4��5��5��/� �4�f4�$$If�!vh5��5�@ 5�$ 5�� #v�#v@ #v$ #v� :V �l4��5��5�@ 5�$ 5�� 4�f4q$$If�!vh5��5��#v�#v�:V �l4��5��5��/� �4�f4��<@��< NormalCJ_HmH sH tH J@J Heading 1$$@&a$5�CJOJQJF@F Heading 2$$@&a$ 5�OJQJDA���D Default Paragraph FontVi@���V  Table Normal :V �4�4� la� (k���(No List _(���� ���z�_ERi����)nw��������������123I_`abcdefyz�������������������6U���$q� a�(v:�(��(�s�(�s�(�s�(���(���(���(v:�(j��(p}�(v:��(�2��(|��(v:|��� ��@ ���|�������@ ���|��>����(������������������X ���h ��L��� ������������������������ ���h ��L��� ��������������������X ���h ��L��� �����������������������������X�(���(���(���(���(���(���(���(���(���(���(�sERi����)nw��������������123I_`abcdefyz�������������������6U���$q� a�0��0���0���0���0���0��0���0���0���0���0���0���0���0���0���0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0���0����0��� �0����0����0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0����0����0��� �0����0����0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0����0��� �0����0����0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0��� �0����0����0����0��� �0����0����0����0��� �0��� �0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0��� b _ � �  ` f � � _ _ �8�@�����������0�( � ��B �S ���� ?��� &�� 4/'��L "(��Lt)���V���W��ĻX��,5"Y����(Z����([��4�EERRZca  MQXahha :*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�Street�= *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags �PlaceName�=*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags �PlaceType�>*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags �PostalCode�;*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�address�8*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�City�9*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�State�9 *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�place� �8"  ��ai���,.a::ER���������U$^a��a � }-4�/<SA�VJ�9S�]t��(�B*�U~����~�nw�������������3`abcdefz����������a�����������@���4���_p@��Unknown������������G��z ��Times New Roman5��Symbol3&� �z ��Arial"����h�±f�±f�&�l �l Y������>4\\3����HP(��?�����������������������9S2��Alabama A & M University Gary Copelanduser�������Oh��+'��0�������( 8D d p | ������Alabama A & M UniversityGary Copeland Request to addLTGSTG_Template1user2Microsoft Office Word@@�9D�%�@���?�@���?��l����՜.��+,��0 hp���� ���� � ��aamu \� Alabama A & M University Title �������� !"#$%&'()*+,����./01234����6789:;<��������?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F�A��?�A�Data ������������1Table����)WordDocument����0(SummaryInformation(������������-DocumentSummaryInformation8��������5CompObj������������q������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8�9�q